Одной из причин гормонального женского бесплодия является повышенный уровень пролактина в крови. Данный гормон вырабатывается гипофизом – структурой головного мозга. Пролактин влияет на лактацию, функциональную активность молочных желез. Повышенный уровень гормона пролактин встречают у 20-40% женщин с бесплодием.
Виды гиперпролактинемии
- первичная, возникающая вследствие патологии гипоталамуса и гипофиза • вторичная, возникающая на фоне заболевания других органов • идиопатическая или функциональная гиперпролактинемия
Механизм развития бесплодия при повышении уровня пролактинаПролактин непосредственно не участвует в регуляции овуляции и менструального цикла, его влияние опосредуется через специальный белок - нейромедиатор, регулирующий периодическую секрецию гонадолиберина (ГЛ). При повышении уровня пролактина происходит нарушение регуляции гипоталамусом функций гипофиза, что выражается в снижении выбросов в кровь фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего гормонов (ЛГ). Данные гормоны являются главными дирижерами овуляции и менструальной функции.
Диагностика
Клиническая картина на фоне лабораторных показателей уровня пролактина. Основные клинические проявления гиперпролактинемии - нарушение менструального цикла и бесплодие в сочетании секрецией молока. В то же время клиническая симптоматика может быть разнообразной и определяться длительностью заболевания, степенью гиперпролактинемии, размерами опухоли гипофиза. • При концентрации пролактина свыше 5000-6000 мМЕ/л характерны отсутствие менструации, выделение молока, отсутствие менструации. У части женщин с гиперпролактинемией имеются избыточное оволосенение, нарушения обмена веществ - увеличение массы тела, инсулинорезистентность. При росте опухоли могут отмечаться головные боли, нарушения зрения. • При гиперпролактинемии неопухолевого генеза обычно отсутствует овуляция на фоне нерегулярного цикла с малым объемом менструальных выделений. Уровни пролактина не превышают 3000 мМЕ/л. • При гиперпролактинемии и синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) в клинической симптоматике может преобладать признаки повышенного содержания в крови мужских гормонов. • При гиперпролактинемии и дефиците гормонов щитовидной железы отмечают слабость, сухость кожи, ломкость ногтей, увеличение массы тела в сочетании с секрецией молока и нерегулярным циклом. • При гиперпролактинемии и регулярном ритме менструаций повышение концентрации пролактина не является фактором, обуславливающим нарушение репродуктивной функции. Бесплодие у таких больных вызвано гинекологическими заболеваниями, а секреция пролактина имеет симптоматический (вторичный) характер и нормализуется самостоятельно после лечения основного заболевания.
Принципы лечения
Лечение преследует следующие цели: восстановление функции яичников и наступление беременности. Методы лечения: • хирургический • лучевой • медикаментозный Оперативное лечение проводят в нейрохирургическом стационаре. Показания для хирургического лечения: При макроаденоме (доброкачественной опухоли больших размеров) • сдавление зрительного перекрёста опухолью – выражается в появлении в поле зрения характерных дефектов. • кровоизлияние в опухоль. • ликворея - выход цереброспинальной жидкости из черепной коробки. • прорастание опухоли во внутричерепные кровеносные сплетения. При микроаденоме (доброкачественной опухоли малых размеров) • чёткие границы опухоли (по данным КТ, МРТ). • отказ пациентки от медикаментозного лечения. • аденомы, рефрактерные к высоким дозам агонистов допамина. • непереносимость антагонистов допамина. Эффективность хирургического лечения при макроаденомах – 40%, при микроаденомах - 70-80%. Рецидив наступает в 50% случаев через несколько лет. Лучевое лечение проводят при неполном удалении опухоли во время операции, противопоказаниях и отказе от оперативного лечения, неэффективности и непереносимости медикаментозной терапии. Медикаментозное лечение проводят • как первичный метод лечения гиперпролактинемии • в качестве предоперационной подготовки • при подозрении на рост опухоли после хирургического или лучевого лечения 1. Лечение препаратами бромокриптина. Дозу бромокриптина подбирают индивидуально. Начинают приём с 0,625 мг (1/4 таблетки), чтобы уменьшить побочные явления в виде гипотонии. Постепенно увеличивают дозировку до 2,5-5 мг (при функциональной гиперпролактиемии), при микроаденоме суточная доза 2-7,5 мг, при макроаденоме - 10-12,5 мг. Суточную дозу вводят в несколько приёмов. «Абергин» (бромокриптин в виде мезилата) назначают по 4-16 мг в сутки в несколько приёмов. Побочные действия выражены меньше, чем при приёме бромокриптина. У части больных отмечают резистентность к бромокриптину. 2. Лечение препаратом хинаголида. Хинаголид эффективен у 60% больных, не чувствительных к бромокриптину. Побочные действия менее выражены. Дозу также подбирают индивидуально. Начинают с 0,025 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней, затем по 0,05 мг 3 дня, затем по 0,075 мг (при функциональной гиперпролактинемии), при необходимости дозу увеличивают постепенно с интервалом в 7 дней до 0,15-0,3 мг (при пролактиномах). 3. Лечение препаратом каберголина. Каберголин в 2 раза эффективнее бромокриптина, имеет более длительное действие. Побочные эффекты выражены меньше. Начальная доза составляет 0,5 мг (1 таблетка) в неделю в 2 приёма (1/2 таблетки 2 раза в неделю), в 8 ч вечера во время еды. Принимают 4 недели с последующим контролем уровня пролактина, при необходимости - увеличение дозы на 0,5 мг с интервалом в 4 недели. При Назначении дозы 1 мг/неделю и выше принимают чаще двух раз в неделю. Оптимальные сроки медикаментозной терапии составляют: • 6 месяцев при функциональной гиперпролактинемии. • не менее 12 месяцев - при микрооаденомах, • не менее 8- 24 месяцев - при макроаденомах. Контроль уровня пролактина на фоне лечения осуществляют ежемесячно. Решение вопроса о возможности наступления беременности целесообразно при уменьшении размеров макроаденомы при повторном МРТ. Восстановление овуляции и месячного цикла без дополнительной гормональной терапии является признаком благополучного лечения бесплодия. Частота восстановления репродуктивной функции при гиперпролактинемии составляет 44-85%. При наступлении беременности необходима отмена препарата. У большинства больных беременность протекает благополучно. Гиперпролактинемия не влияет на выбор метода родоразрешения. Лактация не усиливает степень гиперпролактинемии, показаниями для подавления лактации являются неврологические и зрительные нарушения и рост опухоли во время беременности. Для подавления лактации назначают медикаментозное лечение в течение 6-12 месяцев после родов. Нормализацию менструальной и репродуктивной функции после родов отмечают у 20-48% больных. Последующие беременности не оказывают отрицательного влияния на течение заболевания.
Необходимо ли дальнейшее наблюдение и лечение?Диспансерное наблюдение проводят после хирургического и лучевого лечения аденом. Осуществляют контроль содержания пролактина в крови через 3, 6, 9, 12 месяцев, затем ежегодно. МРТ при макроаденомах проводят раз в 6 месяцев, при микроаденомах - раз в 2 года. При нарастании уровня пролактина назначают медикаментозное лечение. После беременности и родов проводят диспансерное наблюдение. Профилактические курсы медикаментозной терапии показаны пациенткам с гиперпролактинемией с целью уменьшения роста опухоли. Длительность терапии - от 6 месяцев до нескольких лет.