Что такое эндометриоз? Стенка матки состоит из нескольких слоев: снаружи она покрыта брюшиной – тонкой слизистой оболочкой, далее следует мышечный – самый толстый слой матки, внутренняя полость матки выстилается слизистым, его еще называют функциональным слоем – эндометрием. В норме эндометрий расположен лишь в пределах внутреннего слоя матки. В случае, же его расположения вне функционального слоя матки развивается такое заболевание как эндометриоз. Из предыдущей статьи «Физиология женской репродуктивной системы» мы знаем, что эндометрий очень чувствителен к гормональному статусу женщины. Потому обострения и ремиссии эндометриоза зависят от циклических гормональных изменений в организме женщины. Ведь эктопиравонный эндометрий, как и нормально расположенный, увеличивается в объеме в ответ на эстрогенную и прогестероновую стимуляцию и отторгается при снижении уровня эстрогена и прогестерона.
Какие органы могут быть поражены эндометриозом?В настоящее время клинические данные подтверждают возможность поражения любых органов брюшной полости. Наиболее часто поражаются миометрий матки, яичники, маточные трубы. А ведь именно эти органы принимают непосредственное участие в овуляции и наступлении беременности.
Каковы причины эндометриоза?
В настоящее время определенной причины развития этого сложного заболевания нет. Но известно, что такие явления как: аутоиммунные нарушения, ревматизм, частые хирургические вмешательства на органах малого таза, аборты – являются факторами, повышающими вероятность развития эндометриоза.
Каков механизм возникновения бесплодия?
Механизм развития бесплодия при эндометриозе, как полагают, связан с нарушением нормального процесса овуляции (синдром неовулироваввшего фолликула), что, в свою очередь, исключает вероятность наступления беременности. Нет яйцеклетки – нет беременности.
Диагностика
Клиническое обследование Выделены наиболее часто встречаемые признаки, характеризующие наружный генитальный эндометриоз у женщин с бесплодием: • возникновение болевого синдрома в период месячных • усиление болей с течением времени • первичное бесплодие (отсутствие в прошлом беременности) • отсутствие эффекта от противовоспалительного лечения. Сочетание двух и трёх признаков заболевания максимально повышает вероятность прогноза. Инструментальные исследования УЗИ органов малого таза (предпочтительно ТВС) получило широкое распространение для диагностики эндометриоза. Метод обеспечивает надёжную диагностику аденомиоза (форма эндометриоза, локализованная в мышечном слое матки), эндометриоидных кист, позволяет заподозрить локализацию процесса в ректовагинальной перегородке, но не выявляет поверхностные очаги на брюшине. Для динамической оценки состояния миометрия при внутреннем эндометриозе на фоне терапии можно применять допплерометрию сосудов матки. Кольпоскопия позволяет определить локализацию и степень поражения эндометриозом шейки матки. Кольпоскопическая картина эндометриоза шейки матки может выглядеть как: кисты синеватого цвета, характеризующиеся изменением цвета и объёма участков эндометриоидной ткани в зависимости от фаз менструального цикла, или как кровоточащие линейные и точечные зоны. Решающее значение имеет выделение крови из эндометриоидных очагов во время и после окончания менструации.
Гистероскопия (осмотр полости матки с помощью специального оптического прибора) информативна в диагностике аденомиоза. Характерные признаки аденомиоза: • неровность контуров эндометрия. • бугристая поверхность в виде «хребтов», крипт, ячеистой структуры, не выравнивающейся после удаления функционального слоя эндометрия. • «точки» или щели, напоминающие соты, из которых поступает кровь. Гистеросальпингография (ГСГ) – рентгеноконтрастный метод исследования половых путей женщины. Показана для диагностики аденомиоза. На гистерограмме можно определить законтурные тени различной длины, ширины и формы. Компьютерная томография (КТ) и/или магнитнорезонансная томография (МРТ) позволяют с высокой точностью определить характер патологического процесса, его локализацию, связь с соседними органами, уточнить анатомическое состояние органов малого таза. Всё вышесказанное крайне важно для планирования подхода к лечению и оценки необходимости хирургического вмешательства, а так же его объёма. Данный метод доказал свою высокую эффективность для динамического наблюдения за состоянием пациентки при проведении консервативной терапии. Диагностическая лапароскопия Данный метод позволяет со 100% достоверностью выявить эндометриоз внутренних половых органов. Так же данный метод позволяет произвести пункцию пораженных участков (для последующего микроскопического изучения), а так же проведение малоинвазивной хирургии, направленной на удаление очагов эндометриоза.
Необходимы ли консультации других специалистов?
При стойком болевом синдроме, симптомах поражения других органов малого таза и брюшной полости, при отсутствии эффекта от проводимого лечения показана консультация специалистов: уролога, гастроэнтеролога, психиатра.
Лечение
Цели лечения • Удаление очагов эндометриоза. • Избавление от болевых ощущений. • Восстановление репродуктивной функции, профилактика рецидивов. Методы лечения При распространённых формах эндометриоза и высоком риске рецидивирования современная методика лечения больных состоит в комбинации хирургического метода и гормональной терапии. Хирургическое лечение проводят в условиях стационара, медикаментозную терапию можно применять в женской консультации.
Медикаментозные методы лечения Цель гормональной терапии - угнетение гипоталамо-гипофизарной системы для снижения активности эндометриоидных эктопий. Однако гормональная терапия не ликвидирует очага эндометриоза, потому эффект от консервативного лечения носит временный характер и преследует цель – избавления от дискомфорта, болевых ощущений.
Выбор лекарственных средств и методика их применения зависят от возраста больной, локализации и степени распространения эндометриоза, переносимости лекарственных средств, наличия сопутствующей гинекологической патологии и прочих хронических заболеваний. • Оральные контрацептивны применяют как самостоятельный метод лечения (особенно у девушек и молодых женщин) и как дополнительный метод в комплексной терапии для предоперационной подготовки и постоперационного противорецидивного лечения. Применяют низкодозированные препараты последнего поколения (Марвелон, Силест, Фемоден, Регулон, Ярина, Жани). Имеются данные о большой клинической эффективности препарата Жанин содержащего диеногест. Применяют гормональные препараты по индивидуальной схеме на протяжении от 6 до 12 месяцев. • Аналоги Гн-РГ - препараты выбора при лечении эндометриоза (Бусерелин, Трипторелин). Длительность лечения ими составляет 3-6 месяцев. При появлении выраженных побочных явлений, связанных с развитием снижающего уровень эстрогенов эффекта: «приливы» жара, повышенная потливость, сердцебиение, нервозность, урогенитальные расстройства и др. показана заместительная гормональная терапия. Показания к хирургическому лечению • Выраженный болевой синдром, не купирующийся обезболивающими средствами. • Разрыв эндометриоидной кисты. • Плановое хирургическое лечение. • Бесплодие вызванное эндометриозом. В чем заключается хирургическое вмешательство при эндометриозе? Доступ к очагам осуществляется методом лапароскопии, лапаротомии или чрезвлагалищным способом – выбор зависит от оснащенности клиники, распространенности и локализации очагов эндометриоза. Целью хирургического лечения является максимальное механическое удаление очагов эндометриоза. Лечение проводят в стационаре. В случае поверхностных очагов при эндометриозе шейки матки возможно их удаление с применением лазера. Существует так же радиоволновой способ хирургического лечения эндометриоза – он используется при глубоком расположении очагов эктопии.
У пациенток с распространёнными формами эндометриоза перед хирургическим вмешательством рекомендовано проводить курс медикаментозного (гормонального) лечения в течение 3 месяцев с целью уменьшения кровоснабжения и размера эктопий. Эффект хирургического лечения зависит не только от объёма выполняемой операции и выбранного доступа (лапароскопия, лапаротомия, влагалищный доступ), но и от медикаментозной терапии и реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде, особенно при необходимости восстановления репродуктивной способности.
ПрогнозРецидивы заболевания после адекватного удаления эндометриоидного очага встречают крайне редко. Эффективность оперативного лечения возрастает при комплексном реабилитационном лечении в послеоперационном периоде. В реабилитационное лечение входят: • Физиотерапия, направленная на улучшение кровотока и метаболизма клеток, усиление фагоцитоза и ферментативной активности иммунных клеток, стимуляция восстановления поврежденных тканей. • Поддержка нормобиоценоза влагалища (нормального бактериального состава влагалища). • Иммуномодуляция – повышение защитных свойств организма. • Восстановление двухфазного менструального цикла после окончания медикаментозного лечения. Успех оперативного вмешательства с целью восстановления репродуктивной функции зависит от распространённости эндометриоза: эффективность лечения при первой стадии заболевания составляет 60%, при распространенном эндометриозе - 30%. Рецидивы заболевания после в течение 5 лет после хирургического лечения выявляют у 19% больных. При проведении гормональной терапии 70-90% женщин отмечают исчезновение болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений, частота рецидивов эндометриоза через год после курса терапии составляет 15-60%, частота наступления беременности колеблется от 20 до 70% в зависимости от группы препаратов.